Demam berdarah dengue (DBD) dan Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

Demam berdarah dengue/DBD(dengue hemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang sebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam,nyeri otot dan nnyeri sendi yang sertai leukopenia, ruam,limfadnopati, trombositopenia dan diatesis hemoragic.Pada  DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit/pemumpukan cairan dironnggga tubuh.sindrom renjatan dengue (dengue syok sindrom)adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

Etiologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam virus genus flavivivridae. flavi virus merupankan virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106. Terdapat 4 serotipe yaitu virus DEN-1,DEN-2DEN,-3DEN-4,yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue/demam berdarah dengue.ke 4 serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak.terdapat reaksi silang antara serotipe dengue dengan flavivirus lain seperti  yellow fever,japanese,encehphalitis dan west nile virus.
Dalam laboratorium virus dangue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kalelawar dan primate. Survey epidemiologi pada hewan ternak di dapat antibody terhadap virus dangue pada hewan kuda, sapid an babi. Penelitian pada antropoda menunjukkan virus dangue dapat bereplikasi pada nyamuk genus aedes (stegomyia) dan toxorhynchites.

Epidemiologi  DBD

DBD /demam berdarah dengue tersebar  diwilayah ASIA tenggara,Pasifik barat dan Karabia .Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran diseluruh  wilayah tanah air .Insiden DBD di Indonesia  antara 6 hingga 15 per 100.000  penduduk (1989 hingga 1995) dan pernah meningkat tajam  saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998,sedangka mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.

Penularan infeksi virus dengue terjadi  melalui vector  nyamuk genus Aedes (terutama A.Aegypti dan A.Albopictus). Peningkatan kasus  setiap tahunnya berkaitan dengan  sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi,kaleng  bakas dan tempat penampungan air lainnya ).
Baberapa factor diketahui  barkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu :
1.Vektor : Perkembangbiakan vector ,kebiasaan mengigit,kepadatan vector dilingkungan,transportasi vector dari satu  tempat ke tempat yang lain
2.Pejamu : Terdapatnya penderita  dilingkungan /keluarga,mobolisasi  dan paparan terhadap  nyamuk ,usia dan jenis kelamin
3.Lingkungan : Curah hujan,suhu,sanitasi dan kepadatan penduduk.  

Patogenesis
Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatolgis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom rejatan dengue. Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah:
a). respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody. Antibody terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE); b). limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksisik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensisasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10;
c). monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibody. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag;
d). selain itu aktivitas komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a. Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila sesorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibody sehingga mengakibatkan konsentrasi komplek imun yang tinggi.
Kurane dan Ennis pada 1994 merangkum pendapat Halstead dan penelitian lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang me-faotosis kompleks virus-antibodi nonnetrlalisasi sehingga virus berkompleks di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sititoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet acktivating facktor), IL-6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivitas oleh kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme :
1). Suspensi sumsum tulang, dan
2). Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi ( <5 hari) menujukan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trobopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukan kenaikan, hal ini menunjukan terjadinya stimulasi trombopoesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui peningkatan fragmen C3g, terdapat antibody VD, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang  merupakan pertanda degranulasi trombosit.
Koagulopati terjadi akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Bebagai penelitian menujukan terjadinya koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium 3 dan 4. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrisik (tissue facktor pathway). Jalur intrinsic juga berperan melalui aktivasi facktor Xia namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein C1-inhibitor complex).

Gejala Klinis
Penyakit ini ditunjukkan melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit kepala berat, sakit pada sendi dan otot (myalgia dan arthralgia) dan ruam; ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah terang, petekial dan biasanya mucul dulu pada bagian bawah badan - pada beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Selain itu, radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah atau diare, pilek ringan disertai batuk-batuk. Kondisi waspada ini perlu disikapi dengan pengetahuan yang luas oleh penderita maupun keluarga yang harus segera konsultasi ke Dokter apabila pasien/penderita mengalami demam tinggi 3 hari berturut-turut. Banyak penderita atau keluarga penderita mengalami kondisi fatal karena menganggap ringan gejala-gejala tersebut.
Demam berdarah umumnya lamanya sekitar enam atau tujuh hari dengan puncak demam yang lebih kecil terjadi pada akhir masa demam. Secara klinis, jumlah platelet akan jatuh hingga pasien dianggap afenbril. Sesudah masa tunas/ inkubasi selama 3 - 15 hari orang yang tertular dapat mengalami/ menderita penyakit ini dalam salah satu dari 4 bentuk berikut ini :
• Bentuk abortif, penderita tidak merasakan suatu gejala apapun.
• Dengue klasik, penderita mengalami demam tinggi selama 4-7 hari, nyeri-nyeri pada tulang, diikuti dengan munculnya bintik-bintik atau bercak-bercak perdarahan di bawah kulit.
• Dengue Haemorrhagic Fever (Demam berdarah dengue/DBD) gejalanya sama dengan dengue klasik ditambah dengan perdarahan dari hidung(epistaksis/ mimisan), mulut, dubur dsb.
• Dengue Syok Sindrom, gejalanya sama dengan DBD ditambah dengan syok/ presyok. Bentuk ini sering berujung pada kematian.
Karena seringnya terjadi perdarahan dan syok maka pada penyakit ini angka kematiannya cukup tinggi, oleh karena itu setiap Penderita yang diduga menderita Penyakit Demam Berdarah dalam tingkat yang manapun harus segera dibawa ke dokter atau Rumah Sakit, mengingat sewaktu-waktu dapat mengalami syok/ kematian.
Penyebab demam berdarah menunjukkan demam yang lebih tinggi, pendarahan, trombositopenia dan hemokonsentrasi. Sejumlah kasus kecil bisa menyebabkan sindrom shock dengue yang mempunyai tingkat kematian tinggi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menampis pasien tersangka demam dengue adalah melalui kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapus darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru.
Diagnosis pasti di dapatkan dari hasil isolasi virus dengue ( cell culture ) / deteksi anti gen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reversel tranckiptase polymerase chie reaktion), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini test serologis yang mendeteksi adanya anti body spesifik terhadap dengue berupa anti body total, IgM maupun IgG.
Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain :
1. Leukosit : dapat normal atau turun. Mulai hari ke 3 dapat ditemui limfositosis relative ( > 45% dari total leukosit ) di sertai adanya limfosit plasma biru(LPB) > dari 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.
2. Trombosit : umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.
3. Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal, umumnya di mulai dari hari ke 3 demam.
4. Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer, FDP pada keadaan yang di curigai terjadi perdarahan/ kelainan pembekuan darah.
5. Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
6. SGOT/SGPT (serum alanin amino transferase ) dapat meningkat.
7. Ureum keratinin : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
8. Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
9. Golongan darah dan crossmatch (uji cocok serasi) : bila akan di berikan transfusi darah/komponen darah.
10. Imuno serologi dilakukan  pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue.
• IgM : terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3, menghilang setelah 60-90 hari.
• IgG : pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke 2.
11. Uji HI : dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans.

Pemeriksaan Radiologis
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks.Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya pada posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat juga dideteksi dengan pemeriksaan USG.

Diagnosis
Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti :
-nyeri kepala
-nyeri tulang belakang
-perasaan lelah
Demam Dengue Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis antara lain :
- Nyeri kepala
- Nyeri retro-orbital
- Mialgia / atralgia
- Ruam kulit
- Manifestasi perdarahan ( petekie atau uji bending positif )
- Leukopenia.
Dan pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.

Demam Berdarah Dengue (DBD)
Berdasarkan criteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi:
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
- Uji bending positif
- Petekie, ekimosis, atau perpura
- Perdarahan mukosa (tersering epitaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari pempat lain.
- Hematemesis atau melena
3. Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ul)
4. Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage ( kebocoran plasma ) sebagai berikut :
- Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin.
- Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura,asites atau hipoproteinemia.

Perbadaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.

Diagnosis banding

- Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam tifoid, campak, influenza, chikungunya dan leptospirosis.

- Sindrom Syok Dengue (SSD)

Seluruh criteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (<2o mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue
Untuk menentukan panatalaksanaaan pasien infeksi virus dengue perlu diketahui klasifikasi derajat penyakit seperti tertera pada table 1

Komplikasi Demam Berdarah Dengue
Demam berdarah dengue dapat menimbulkan komplikasi enselofati, kegagalan fungsi hati, miokarditis, gagal ginjal akut, sindroma uremik akut dan DIC yang menyebabkan perdarahan massif.

Mencegah Demam Berdarah Dengue
Penyakit yang disebabkan oleh nyamuk dapat dicegah dengan :
- Mengenakan pakaian lengan panjang dan celana panjang serta menggunakan lotion penangkal nyamuk di bagian tubuh yang tidak terlindungi
- Menggunakan kawat nyamuk atau kelambu
- Menggunakan obat nyamuk bakar atau obat nyamuk cair di tempat yang dilalui nyamuk, misalnya jendela, untuk menghindari gigitan nyamuk.
- Mencegah timbulnya genangan air karena nyamuk aedes aegypti bertelur di permukaan air, dengan cara membuang kaaleng dan botol bekas di tempat sampah yang tertutup, mengganti air di vas bunga setidaknya tiga hari sekali, tidak membiarkan air menggenang di pot tanaman, menutup rapat semua wadah air termasuk sumur dan tangki penampung air, menjaga agar saluran air tidak tersumbat, serta meratakan permukaan tanah agar tidak ada ceruk untuk timbulnya genangan air
- Gunakan bubuk abate untuk mematikan jentik nyamuk dan lakukan pengasapan fogging untuk mematikan nyamuk dewasa.
Bila ada yang dicurigai terjangkit demam berdarah, segera bawa ke klinik atau rumah sakit terdekat